Antybiotyki stosowane w leczeniu
Pragniemy Panstwu przewdstawić listę dostępnych antybiotyków stosowanych w leczeniu boreliozy.
Dotychczas nie znaleziono jeszcze antybiotyku w pełni skutecznego w leczeniu choroby. Wybór odpowiedniego antybiotyku uzależniony jest każdorazowo od prawidłowego rozpoznania klinicznego i wywiadu przeprowadzonego z pacjentem przez lekarza prowadzącego.Dobór rodzaju leku i sposób jego dawkowania różni się w zależności od leczonej osoby i wielu innych czynników. Zalicza się do nich czas trwania infekcji, obecność infekcji złożonej, sprawność układu odpornościowego, wcześniejsze długotrwałe stosowanie sterydów, wiek, waga, czynność układu trawiennego, osiągnięty poziom stężenia leku we krwi i tolerancja pacjenta. Dawki, których skuteczność obecnie potwierdzono klinicznie są wyższe niż zalecane w starszych publikacjach, przez co rutynowo zalecane przez lekarzy. Powodem tego jest głęboka penetracja tkanek przez bakterie borelii, ich obecność w płynie mózgowo-rdzeniowym, oraz fakt tworzenia form przetrwalnikowych.
ANTYBIOTYKI
Przy leczeniu boreliozy stosuje się cztery kategorie antybiotyków ogólnego zastosowania.
Tetracykliny w tym doksycyklina i minocyklina przy zbyt małych dawkach działają jedynie bakteriostatycznie. Przy zbyt małym stężeniu leku we krwi często zdarzają się niepowodzenia w leczeniu zarówno wczesnych jak i późnych stadiów choroby. Jednak wysokie dawki są źle tolerowane. Np. doksycyklina może być bardzo skuteczna o ile osiągnie się wysoki poziom leku w organizmie przez duże dawki doustne (400 do 600 mg dziennie) lub przez zastrzyki.
Penicyliny są bakteriobójcze. Tak jak można oczekiwać przy leczeniu infekcji organizmów gram dodatnim jak Bb amoksycylina okazuje się bardziej skuteczna niż penicylina V podawana doustnie. Z uwagi na jej krótki okres połowicznego trwania i konieczność stosowania wysokich dawek amoksycylina podawana jest zwykle z probenecidem. Ponieważ stężenia we krwi wahają się należy je kontrolować.
Cefalosporyny najnowszej generacji: pierwsza generacja leków jest nieskuteczna a druga porównywalna do amoksycyliny. Trzecia generacja jest obecnie najskuteczniejsza i okazała się być skuteczna w przypadkach, w których zawodzą penicyliny i tetracykliny. Cefuroxim axetil (ceftin) środek drugiej generacji jest także skuteczny przeciw gronkowcom i tym sposobem także przeciw atypicznym odmianom rumienia wędrującego (EM), które mogą występować jako infekcja złożona z bardziej typowych czynników chorobotwórczych skóry oraz boreliozy. Z uwagi na skutki uboczne tego środka w układzie pokarmowym jego wysokie koszty nie jest on wykorzystywany w pierwszej kolejności.
Przy stosowaniu cefalosporyn trzeciej generacji należy przestrzegać następujących zasad: Ceftriaxon jest podawany raz dziennie (korzystne przy leczeniu domowym) ale z powodu 95% wydalania do żółci i skłonności do krystalizacji może powodować kolki i zapalenie pęcherzyka żółciowego. Wydzielanie w układzie pokarmowym ma znaczący wpływ na florę jelit. Problemy z układem żółciowym i zakażeniem wtórnym mogą być zmniejszone jeżeli lek ten podawany jest z przerwami np. po pięć dni z rzędu w ciągu tygodnia. Cefotaxime, który musi być podawany co 12 a najlepiej co 8 godzin jest mniej wygodny ale ma tylko 5% wydzielanie w żółci, nigdy nie wytrąca się w żółci oraz zwykle ma mniejszy wpływ na florę jelit. Z doświadczeń niektórych lekarzy wynika, że jest on bardziej skuteczny przy podawaniu w sposób ciągły (kroplówka) niż przy pojedynczych dawkach.
DOBÓR ANTYBIOTYKÓW
PODAWANIE DOUSTNE:
Amoksycylina
Dorośli: 1g co 8 godzin plus probenecid 500 mg co 8 godzin często wymagane są dawki do 6 g dziennie. Kobiety w ciąży: 1 g co 6 godzin następnie skorygować dawkę. Dzieci 50 mg/kg/dzień podzielone na dawki co 8 godzin.
Doksycyklina standardowo 100-200 mg dziennie po jedzeniu, choć skuteczne dawki to 400-600 mg (do 1000) dziennie gdyż doxycyklina jest skuteczna tylko przy dużych stężeniach we krwi. Nie podawać dzieciom i kobietom w ciąży. Jeżeli poziom leku jest za niski przy stosowaniu w/w dawek podawać w zastrzykach.
Cefuroxim axetil podawany doustnie jest alternatywą gdy zawodzi amoxycylina i doksycyklina. Użyteczny w wyrzutach skórnych EM połączonych ze zwykłymi czynnikami chorobowymi skóry. Dorośli i kobiety w ciąży 1g co 12 godzin.
Dzieci: 125 do 500 mg co 12 godzin zależnie od wagi.
Tetracyklina Tylko dla dorosłych. Nie podawać kobietom w ciąży. 500 mg podawane w dawkach 3 razy dziennie.
Azitromycyna Dorośli 500 do 1200 mg dziennie. Młodzież 250 do 500 g dziennie z dodatkiem hydroxychlorokina w ilości 200-400 mg/dzień lub amantadina 100-200 mg / dzień. Nie stosować u kobiet w ciąży i u małych dzieci.
Claritromycyna - Dorośli 250 do 500 mg co 6 godzin z dodatkiem hydroxychlorokina w ilości 200-400 mg/dzień lub amantadina 100-200 mg/dzień. Nie stosować u kobiet w ciąży i u dzieci.
Augmentin nie można przekraczać trzech tabletek dziennie z uwagi na kwas klawulanowy dlatego należy podawać z amoksycyliną.
Chlorampenikolnie zalecany jako nie przebadany i potencjalnie toksyczny.
Metronidazol 500 to 1500 mg dziennie w dawkach podzielonych. Wyłącznie dorośli.
PODAWANIE DOŻYLNE
Ceftriaxon Ryzyko powstania kamicy żółciowej można zmniejszyć poprzez okresowe przerywanie podawania leku (np. infuzja przez pięć kolejnych dni w tygodniu).
Dorośli i kobiety w ciąży: 2g na 24 godziny. Dla chorych o dużej masie ciała lub w ostrych przypadkach do 4 g dziennie.Dzieci 75 mg/kg/dzień do 2 g/dzień.
Cefotaxim podobna skuteczność do ceftriaxon nie powoduje komplikacji układu żółciowego. Dorośli i kobiety w ciąży: 2g co 8 godzin dawka może wynosić nawet 12 g dziennie. Należy brać pod uwagę ciągłą infuzję. Dzieci: 90 do 180 mg/kg dziennie podawane (najlepiej) co 6 godzin lub co 8 godzin nie przekraczać 12 g dziennie.
Doksycyklina - wymaga żyły centralnej ponieważ jest żrąca.
Zaskakująco skuteczna zapewne dlatego, że przy wstrzykiwaniu osiąga się większe stężenia leku w organizmie. Zawsze należy mierzyć stężenia leku. Dorośli 400 mg na 24 godziny następnie skorygować na podstawie mierzonego poziomu leku we krwi. Nie stosować u kobiet w ciąży i u małych dzieci.
Azitromycyna wymaga żyły centralnej ponieważ jest żrąca. Dawka: 500 do 1000 mg dziennie dla młodzieży i dorosłych.
Penicylina G IV podawana dożylnie ma znikomą skuteczność i nie jest zalecana.
Benzatin penicylin zaskakująco skuteczna przy podawaniu domięśniowym jako alternatywa dla terapii doustnej. Może wymagać rozpoczęcia od małych dawek ponieważ zachodzą silne reakcje typu Herxheimera (co 6 lub więcej tygodni)Dorośli: 1,2 miliona U raz lub dwa razy w tygodniu. Młodzież: 300 000 do 1,2 miliona U raz w tygodniu. Nie podawać kobietom w ciąży. Słabo zbadana.
Vankomycyna z obserwacji wynika, że jest to jeden z najskuteczniejszych leków w leczeniu choroby z Lyme ale potencjalna toksyczność ogranicza jego zastosowanie. Idealny lek do terapii pulsacyjnej. Należy podawać standardowe dawki i sprawdzać poziom nasycenia leku.
Imipenim i Unisyn podobna skuteczność do cefotaxime ale często działa w przypadkach, w których zawodzą cefalosporyny. Podawać co 6 godzin aż do 8 godzin.
Cefuroxim stosowany ale nie jest wyraźnie lepszy niż ceftriaxon czy cefotaxim.
Ampicylina IV bardziej skuteczna niż penicylina G. Musi być podawana co 6 godzin.
LECZENIE
UKĄSZENIA KLESZCZY - Ryzyko zakażenia jest większe gdy kleszcz jest wypełniony krwią lub gdy był nieprawidłowo wyjmowany i jego wydzielina dostała się w głąb rany. Znane są przypadki zachorowania na boreliozę po 3-4 godzinnym kontakcie z kleszczem. Ukąszenia wysokiego ryzyka leczy się jak podano poniżej (należy pamiętać o możliwości infekcji złożonej):
1) Dorośli: terapia doustna przez 21-28 dni.
2) Kobiety w ciąży: Amoksycylina po 1000 mg przez 6 tygodni. Zrobić testy na obecność Ehrlichia i Babesia. Alternatywa: Cefuroxime axetil 1000 mg co 12 h przez 6 tygodni.
3) Małe dzieci: terapia doustna przez 21-28 dni.
CHOROBA WCZEŚNIE ROZPOZNANA - Pojedynczy rumień wędrujący EM bez objawów zewnętrznych:
1) Dorośli: terapia doustna przez 6 tygodni.
2) Kobiety w ciąży: pierwszy i drugi trymestr ciąży dożylnie przez 21 dni następnie leczenie doustne przez 6 tygodni. Trzeci trymestr: leczenie doustne przez 6 tygodni. Zrobić testy na obecność Ehrlichia i Babesia.
3) Dzieci: terapia doustna przez 6 tygodni.
CHOROBA ROZSIANA - liczne wyrzuty skórne, powiększenie węzłów chłonnych lub jakiekolwiek inne objawy rozproszenia choroby.
STADIUM WCZESNE: Łagodne symptomy obecne krócej niż od roku i nie utrudniane obniżoną odpornością czy poprzedzającą kuracją sterydami:
1) Dorośli: terapia doustna do momentu ustąpienia objawów na czas dłuższy od 4 tygodni (zwykle 4-6 miesięcy).
2) Kobiety w ciąży: jak przy wcześnie wykrytej ale czas trwania jak wyżej. Niektórzy doświadczeni klinicyści leczą w trakcie ciąży.
3) Dzieci: terapia doustna, czas trwania według reakcji klinicznej.
STADIUM ZAAWANSOWANE: choroba obecna od dłużej niż roku, pacjenci ciężej chorzy a także ci których uprzednio leczono sterydami lub posiadających upośledzoną odporność z innych przyczyn:
1) Dorośli i kobiety w ciąży: rozszerzona terapia dożylna (6 do 10 lub więcej tygodni) następnie doustna lub domięśniowa.
2) Dzieci: dożylnie przez 6 lub więcej tygodni następnie doustnie lub domięśniowo jak wyżej.
ALTERNATYWNE METODY LECZENIA ANTYBIOTYKAMI
METODA PULSACYJNA
Metoda pulsacyjna polega na podawaniu antybiotyków (zwykle drogą pozapokarmową) przez dwa lub trzy dni w tygodniu pod rząd. Daje to następujące korzyści:
- dawki są podwójne (np. 12 g cefotaxim dziennie) co zwiększa skuteczność
- można bezpiecznie stosować leki o zwiększonej toksyczności (np. vankomycyna)
- aplikacja dożylna może być łatwiejsza lub lepiej znoszona.
- kuracja dogodniejsza dla pacjenta
- niższy koszt leczenia niż przy reżimie codziennym
Należy pamiętać, że tego typu kuracje zwykle trwają 10 tygodni a niekiedy muszą być przedłużane ponad 20 tygodni. Skuteczność tego trybu leczenia oparta jest na fakcie, że do zabicia krętka konieczna jest obecność antybiotyku w stężeniu bakteriobójczym przez 48 do 72 godzin a następnie krętki potrzebują 4 do 5 dni między pulsami aby się odrodzić. Jak przy wszystkich terapiach choroby z Lyme szczegółowe dawkowanie i rozkład czasowy powinien być indywidualnie dostosowany do pacjenta na odstawie klinicznego obrazu choroby ocenionego przez lekarza.
METODA ZŁOŻONA
Metoda ta polega na stosowaniu dwu lub więcej odmiennych antybiotyków jednocześnie celem współdziałania antybiotyków i kompensacji różnych profili niszczenia trzech różnych form Bb. Typową kombinacją jest zastosowanie środka oddziałującego na ścianki komórek z inhibitorem protein (np. amoksycylina z claritomycyną). Należy pamiętać, że tolerancja układu pokarmowego i wtórne zakażenie drożdżakami są częstymi następstwami tego typu kuracji. Tym niemniej owym komplikacjom można często łatwo zapobiec lub łatwo je wyleczyć a korzyści uzyskiwane ze stosowania tego sposobu leczenia przewyższają niedogodności występujące u niektórych pacjentów.
BORELIA BURGDORFERI W FORMIE CYSTY
W nieprzyjaznym środowisku, w którym brakuje środków odżywczych, w płynie mózgowo-rdzeniowym lub we krwi z zawartością antybiotyku Bb przechodzi w formę cysty. Cysta trwać może w chwilowym uśpieniu. Jeśli jednak trafi na środowisko z korzystniejszymi warunkami rozwoju otwiera się, uwalniając nie uszkodzone krętki.
Antybiotyki zwykle stosowane w leczeniu choroby z Lyme, takie jak penicyliny, cefalosporyny itd. nie niszczą Bb w formie cysty. Jednocześnie cysta nie wywołuje reakcji przeciwciał tak, jak ma to miejsce w przypadku krętka (wykrywane przez test ELISA, czy western blot). Być może z tego właśnie powodu chorzy w przewlekłym stadium są seronegatywni.